Centro de divulgación científica
CEDIC
INFERTILIDAD.
Dr. Jaime Norambuena Casas-Cordero
Ginecólogo, Magíster en Ciencias Médicas
Universidad Católica de Lovaina
Bélgica.
Dr. Alejandro Manzur Yanine
Ginecólogo, Jefe de
Reproducción Humana
Pontificia Universidad Católica
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¿Qué se entiende por pareja fértil?
Se considera una pareja fértil a aquella que, en un lapso de 1 año, es capaz de lograr un embarazo espontáneo. Una gestación natural y espontánea, puede ocurrir, sólo cuando un número suficiente de espermatozoides de buena calidad son depositados en la vagina, desde donde ascienden a través de un moco cervical receptivo y luego, después de recorrer el útero, son impulsados por éste hacia las trompas permeables donde, en su extremo distal, fertilizan un óvulo maduro, el que una vez fecundado, será impulsado por los cilios tubáricos y los movimientos peristálticos de la trompa hacia el útero. Este óvulo fecundado y ahora transformado en un desarrollado blastocisto será ayudado por contracciones uterinas para conseguir implantarse en un endometrio maduro y adecuadamente preparado para recibirlo y alimentarlo en su desarrollo inicial.
¿Cuál es el porcentaje normal de mujeres que se embaraza?
De 100 parejas sanas, normales y fértiles, el primer mes solo se embarazan 30 mujeres, el segundo mes se embarazan 20 más y el tercer mes lo hacen otras 10; o sea 60 en total, al cabo de tres meses. Luego, como se puede apreciar, la curva comienza a aplanarse lentamente, de tal manera que, en los nueve meses siguientes se embarazan solo 25 más y al cabo de 2 años existen 5 mujeres que aún no han logrado un embarazo; entendiéndose por embarazo, la implantación del blastocisto en el útero o nidación. Esto muestra que, aún en mujeres fértiles, existen mecanismos que interfieren con la fecundación del óvulo y posteriormente, con la implantación del blastocisto.
Es importante que la pareja esté informada por su médico tratante, acerca de la mejor edad para embarazarse, del período fértil del ciclo femenino o período de ventana de fertilidad, así como también de cuántos días de abstinencia se recomiendan, entre una relación y otra o frecuencia útil de relaciones sexuales y de otros factores que dificultan o favorecen el proceso reproductivo.
¿Cuál es la mejor edad para embarazarse?
El período entre los 20 y los 30 años es considerado, no solo el más fértil en la mujer, sino que también, aquél en el cuál se dan las mejores condiciones para que un embarazo se desarrolle en óptimas condiciones.
Esto tiene importancia en las sociedades modernas, incluido nuestro país, donde la tendencia a retrasar los embarazos hasta edades que a veces sobrepasan los 35 años, se hace cada vez más frecuente; lo cual significa que los embarazos se están produciendo a edades en que el organismo ya no presenta las mejores condiciones para su desarrollo.
Después de los 35 se produce una caída más o menos brusca en la capacidad fértil en la mujer, debido a que la calidad de los óvulos se empieza a deteriorar.
¿Cuál es la frecuencia ideal de relaciones sexuales?
No existe una frecuencia ideal, ya que esto va a depender mucho de la dinámica de cada pareja, pero obvia-mente si las relaciones son muy distanciadas, habrá una disminución de las probabilidades de embarazo.
De tal modo que una frecuencia coital de una vez por semana o menos, es insuficiente. Se recomienda una frecuencia mínima de 2 veces por semana en el periodo fértil.
¿Dónde esta la limitante? Está en la calidad del moco cervical y aquí se habla del “período de ventana” de fertilidad, que es el periodo del ciclo en que el moco es de mejor calidad. Esta es máxima el día previo a la ovulación. Si la paciente tiene una ventana de fertilidad muy amplia, es decir de 5 días, aunque tenga relaciones cada 5 días, va a calzar en el periodo fértil; Pero si otra mujer tiene un periodo de ventana de fertilidad de un día, necesitara una frecuencia coital diaria o mínimo día por medio.
¿Sirve la abstinencia masculina, previo a la ovulación?
La abstinencia ayuda a mejorar el número de espermios y, de hecho, se recomienda para la evaluación del factor masculino. Con una abstinencia de
Un periodo de abstinencia mayor a 7 días puede aumentar la concentración espermática pero no necesariamente la calidad. Además, al aumentar la abstinencia, va disminuyendo la motilidad de los espermatozoides. Ahora por otro lado, si el periodo de abstinencia es muy corto, menos de 3 días, podrá incidir en un recuento espermático menor.
La producción espermática también tiene una relación con la frecuencia coital, de tal manera que aquellas parejas que mantienen relaciones sexuales diarias, tienen una producción espermática mas acelerada que aquellas que manejan la actividad sexual una vez por semana. Por lo tanto, para un hombre que tiene relaciones todos los días, es innecesario que tenga una abstinencia por 7 días, si no hay un factor masculino de por medio.
Si una pareja tiene una frecuencia coital cada 2 días y se le pide que aumente la frecuencia a todos los días, no necesariamente mejorará su posibilidad de embarazo.
¿Por cuanto tiempo es fecundable el óvulo?
Esta descrito que el óvulo puede ser fecundado hasta 24 horas después de producirse su salida desde el ovario; sin embargo, es durante las primeras 12 horas cuando tiene su máxima capacidad receptiva.
¿Por cuanto tiempo son fértiles los espermatozoides?
La capacidad fértil de los espermatozoides va a depender mucho de la calidad del moco cervical y de la capacitación que han tenido en el tracto genital femenino. Los espermatozoides pueden permanecer vivos durante 5 días sin problemas.
Se han descrito embarazos con coito único, ocurrido 5 días previos a la ovulación ya que no todo lo eyaculado va a seguir el camino ascendente, una parte persiste en las criptas o en el moco cervical, pudiendo ascender varios días mas tarde.
De tal manera que no son los primeros espermatozoides, necesariamente, los que llegan a la trompa y fecundan el óvulo.
¿Qué rol juega el útero durante la relación sexual?
El útero también juega un rol importante en el proceso de la fecundación ya que antes de la ovulación presenta contracciones ascendentes y después de ella, estas son descendentes. De tal manera que en el periodo pre-ovulatorio va a favorecer el ascenso de los espermatozoides hacia las trompas y en periodo post ovulatorio facilita el descenso del óvulo fecundado.
¿Cómo influye el orgasmo femenino en la fecundación?
El orgasmo femenino juega un rol similar en el proceso de la fecundación ya que este fenómeno va asociado a contracciones del útero que favorecen el ascenso de los espermatozoides hacia las trompas.
Es por eso que se aconseja tener relaciones sexuales, aún cuando se haya realizado una inseminación intrauterina, independientemente de si el marido tenga un factor masculino que aporte muy pocos espermatozoides en esta segunda eyaculación intravaginal, pero es por el efecto mecánico del coito y si hay orgasmo, tanto mejor.
¿Cuál es la diferencia entre sub-fertilidad, infertilidad y esterilidad?
Sub fertilidad: Se define como una “disminución” de la capacidad fértil. Se utiliza para referirse a una pareja que no puede obtener un embarazo, dentro de un período de
Además el concepto de Sub-fertilidad hace énfasis en una “disminución“ de la fertilidad, no en una incapacidad de procrear.
Causas de sub-fertilidad son por ejemplo: Una disminución, ya sea en el número de espermatozoides y/o de la motilidad y/o de la capacidad de desplazamiento de ellos.
Otro ejemplo de sub-fertilidad es la falla en el proceso de ovulación de la mujer secundario a obesidad, ovario poliquístico o hipotiroidismo. En éstas pacientes existe una disminución de la capacidad fértil. Pero al tratar estas patologías, la fertilidad puede ser recuperada.
Infertilidad: Existe un grado mayor de alteración de la fertilidad. Además, se denomina así cuando ha pasado un tiempo más prolongado de exposición, es decir, más de un año y con mayor razón, después de 2 años, sin lograr un embarazo. Sin embargo, muchos autores utilizan este término como sinónimo de “sub-fertilidad”.
Esterilidad: Es la incapacidad absoluta y definitiva de procrear y solo es posible determinarla una vez que una pareja sub-fértil se ha sometido a todos los estudios y tratamientos correspondientes y no logra procrear, después de un tiempo de intento, no inferior a los 2 años. Sin considerar la donación de óvulos y/o de espermatozoides, un ejemplo de esterilidad que no deja lugar a dudas, lo constituye la ausencia, por cualquier causa, de ovarios en la mujer o de testículos en el hombre. Otro ejemplo de esterilidad femenina lo constituye la ausencia de útero. En esto casos, ningún tratamiento puede restablecer la fertilidad. El eventual arriendo de útero no revierte su propia infertilidad.
¿A qué se llama infertilidad primaria?
Se denomina infertilidad primaria a la incapacidad de una pareja, que nunca ha tenido hijos, para obtener su primer embarazo, después de uno a dos años de relaciones sexuales regulares y desprotegidas, o sea, sin uso de métodos anticonceptivos.
El adjetivo “secundaria” se aplica cuando una pareja que ha tenido uno o más embarazos, no consigue un hijo viable, después de uno a dos años de relaciones sexuales regulares y desprotegidas.
¿Cuáles son las causas más frecuentes en la mujer?
Se calcula que la causa de la infertilidad radica en la mujer en, aproximadamente el 40% de los casos. Algunas de las causas de una capacidad fértil disminuida en la mujer son las siguientes:
1) Alteración del moco cervical: Producción de anticuerpos que alteran la motilidad espermática. Estos anticuerpos, cuando están presentes a nivel del cuello del útero, precisamente por donde deben ascender los espermatozoides para llegar a la cavidad uterina y luego dirigirse a las trompas, aglutinan a los espermatozoides, limitándoles su desplazamiento.
Al pasar los espermatozoides, los anticuerpos se adhieren a ellos inmovilizándolos o aglutinándolos unos con otros e impidiéndoles, de éste modo, su ascenso hacia el útero.
Otra alteración del moco cervical esta dada por una disminución de la cantidad y un exceso de su consistencia, ocasionado por un deficiente efecto estrogénico sobre él, de tal manera que lo hace impenetrable al paso de los espermatozoides. Esto puede ocurrir a consecuencia de un déficit estrogénico, como también por un efecto secundario al uso de medicamentos inductores de la ovulación que, a través de un efecto anti estrogénico disminuyen la producción y la calidad del moco cervical.
Además de dificultar el ascenso espermático, la alteración del moco cervical puede afectar también su función normal de capacitar a los espermios. El tratamiento del factor cervical estará dirigido a obtener un moco cervical de buena calidad, que permita el ascenso normal de los espermatozoides desde la vagina hacia el útero.
En estas mujeres, se recomienda evitar el uso de anti-estrogénicos como el citrato de clomifeno ya que éstos alterarán el moco cervical. Ya no se utilizan los corticoides en estos casos. Si no es posible superar esta dificultad, se evaluará la conveniencia de realizar una inseminación artificial ya que con ésta técnica se introducen los espermatozoides directamente en la cavidad uterina, por lo que no son afectados por las características adversas del moco cervical.
2) Falla a nivel Ovárico: (Falta de Ovulación): Aproximadamente el 10% de las mujeres sub-fértiles, a pesar de tener ciclos menstruales regulares, no ovula.
Las causas más frecuentes de ésta patología son variadas: Falta de un estímulo adecuado de los ovarios, niveles altos de prolactina, hipotiroidismo, estados tensionales o de estrés, síndrome del folículo luteinizado no roto y otras. Se ha sugerido también que la falta de ovulación sería uno de los factores determinantes en la aparición de endometriosis, que es otra de las causas conocidas de sub-fertilidad.
El tratamiento de la anovulación dependerá de la causa que la está provocando; En consecuencia, se deberá tratar ésta primero y luego, si es necesario, se procederá a estimular la ovulación.
Otra causa de falla en la ovulación es el ovario poliquístico, debido a que los folículos en desarrollo se atrofian y no alcanzan el tamaño necesario para que se produzca la ovulación.
Esto se puede observar en la imagen ecográfica de los ovarios de una paciente con ovario poliquístico, en que se aprecian varios folículos en distintos grados de maduración que llegaron solo hasta ése punto. La característica de las mujeres con ovario poliquistico es que sus ciclos, en su mayoría, son anovulatorios.
La infertilidad una de las características más sobresalientes de la mujer con síndrome de ovario poliquístico. La falla en la ovulación en éstas pacientes se produce por 2 mecanismos:
1º Desbalance entre las dos gonadotrofinas que regulan la ovulación,
2º Exceso de insulina, que al actuar sobre los receptores a nivel ovárico, produce un exceso de andrógenos al interior del ovario, los cuales producen una atresia folicular, impidiendo que el folículo alcance la madurez suficiente para que se produzca la ovulación.
3) Defecto tubario: El óvulo no puede entrar a la trompa o si lo hace, el transporte por ella, hacia el útero, está alterado. La causa más frecuente es la secuela de inflamaciones de las trompas o salpingítis. Estas pueden ser causadas por infecciones de transmisión sexual, por instrumentación cervical, como es el caso de una inserción o extracción de un dispositivo intra uterino (DIU).
Otra causa importante de falla tubaria son las adherencias ocasionadas por daño a nivel de serosas y peritoneo ocurrido durante cirugías abdominales previas traumáticas, a veces innecesaria y sin los cuidados requeridos para evitar dañar los tejidos, tales como ooforectomías parciales por quistes pequeños y funcionales de ovario, resecciones en cuña de ovario por ovarios poliquísticos, apendicectomías tardías, salpingectomías por embarazos tubarios y otras.
El tratamiento del factor tubario dependerá del tipo y del nivel de la alteración; Si trata de una fimosis o de una obstrucción tubaria completa, se deberá proceder a realizar una salpingoneostomía o abertura del extremo distal de la trompa, utilizando técnicas de microcirugía. Si además existen adherencias peritubáricas o tuboováricas, se procederá a liberarlas, por vía laparoscópica. El pronóstico de estas cirugías no es muy bueno; es por ello que muchos médicos prefieren saltarse estas intervenciones y proceder, directamente, a
4) Falla a nivel uterino: Esta puede originarse por miomas submucosos, adherencias intrauterinas causadas por un raspado post parto o post aborto y por un proceso inflamatorio ocasionado por un aborto séptico o por un dispositivo intrauterino.
Otra causa uterina es la falla en la maduración normal del endometrio. En estos casos el proceso de ovulación ocurre normalmente, el óvulo es captado por la trompa, es fecundado en ella, luego es transportado por los cilios hacia el útero, pero una vez aquí, no puede anidarse o implantarse, en el endometrio, debido a una inflamación o a una falla en su proceso de maduración normal, que le impiden recibir este huevo fecundado
La corrección de la falla a nivel uterino dependerá de su origen: Si se trata de una inflamación de origen infeccioso, se utilizarán los anti inflamatorios y antibióticos correspondientes. Si la falla se produce por una alteración en la maduración normal del endometrio, se buscará el origen de ésta (ejemplo, una anovulación), para proceder a tratarla. Si se encuentran adherencias intrauterinas, se procederá a la eliminación de ellas a través de una cirugía histeroscópica. Una malformación uterina, del tipo útero bicorne, también tiene un tratamiento quirúrgico, con el objeto de unir las 2 cavidades.
5) Insuficiencia lútea y fase lútea corta: En éstos casos la mujer ovula, el óvulo entra en la trompa, es fecundado, llega al útero, se anida, pero días o semanas después, por falla del cuerpo lúteo, no se producen los niveles suficientes de progesterona, desencadenando el des-prendimiento y la posterior eliminación del tejido trofoblástico y con él, la eliminación del saco embrionario y del embrión.
Como una forma de prevenir estos sucesos durante el primer trimestre, se utilizan, en forma preventiva, algunos sustitutos de la progesterona o la progesterona pura inyectable, que ayudan a compensar esta falta de progesterona natural y permitir el desarrollo y crecimiento normal de la gestación inicial.
6) Aborto recurrente, habitual o a repetición: Se refiere a cualquier pareja que ha experimentado 3 o más abortos espontáneos consecutivos antes de las 20 semanas de gestación.
Aborto recurrente primario es aquella pareja que nunca ha tenido embarazos viables, mientras que una abortadora recurrente secundaria es aquélla que ha tenido al menos un embarazo viable. Esta entidad está incluida dentro de las causas de infertilidad secundaria y puede deberse a un trastorno anatómico congénito o adquirido del útero: Malformaciones, pólipos, miomas, incompetencia cervical, enfermedades metabólicas como diabetes, insulino resistencia, alteraciones hormonales (defecto de cuerpo lúteo), alteraciones genéticas de uno o ambos miembros de la pareja (traslocaciones balanceadas), trastornos inmunológicos (síndrome antifosfolípidos) o al gran grupo de etiología no precisada (50%).
Las causas anatómicas corresponden aproximada mente al 20% de los casos, al igual que las causas autoinmunes (20%), las alteraciones hormonales y metabólicas representan el 5-10% y las genéticas el 3-5%.
7) Endometriosis: La endometriosis también se encuentra entre las causas de falla tubaria al producir adherencias peri-tubáricas que alteran la relación fimbrio-ovárica. La endometriosis consiste en la implantación de tejido endometrial fuera del útero, principalmente a nivel de ovarios, pared posterior del útero, ligamentos redondos y útero-sacros. Esto produce un ambiente adverso para la fecundación. Es una causa muy interesante de infertilidad ya que aún existe mucho misterio en torno a ella.
Se ha comprobado que cerca de un 90% de las mujeres normales presenta el reflujo tubario de contenido endometrial hacia la cavidad pélvica, sin embargo, solo algunas de ellas, que probablemente tienen un sistema inmunológico deficiente o que presentan un reflujo mayor, desarrollan la enfermedad a través de estos implantes. Por otro lado, la capacidad fértil de estas pacientes se ve alterada de distintas formas a medida que progresa la enfermedad. En la etapa inicial, se produce un efecto inflamatorio y citotóxico, con alteraciones del transporte ovular y espermático. Además produce defectos en la fase lútea y alteraciones del desarrollo embrionario. Se ha visto que estas lesiones iniciales o rojas, que son mínimas o sea que tienen una que otra lesión, son las más activas, desde el punto de vista inflamatorio, con niveles mas altos de leucocitos que en pacientes con lesiones antiguas (negras).
Luego, en etapas más avanzadas, predominan las lesiones cicatriciales, ocasionando un daño anatómico importante, con adherencias a nivel de trompas y ovarios y una mala relación fimbrio-ovárica. Es por todo esto que hoy día existe consenso en que tanto el diagnóstico, como el tratamiento de esta enfermedad, es quirúrgico y que los tratamientos médicos tendientes a obtener una atrofia de los implantes a través de la producción de una pseudo menopausia, son menos efectivos y por lo tanto deben ser reservados para algunos casos en etapa post quirúrgica.
Cuando no se logra corregir las alteraciones anatómicas producidas por la endometriosis, estas pacientes deben ser derivadas a un programa de fecundación asistida.
Cuando se menciona la infertilidad de origen peritoneal, se refiere a algunas alteraciones o daños que afectan al peritoneo y/o a algunos órganos pélvicos como trompas y ovarios y que se manifiestan por adherencias tubo-ováricas, adherencias peritoneales y la endometriosis antes mencionada.
8) Obesidad: La obesidad puede produce trastornos de la fertilidad a través de 4 mecanismos:
1. El exceso de grasa produciría una anomalía de los ciclos menstruales debido a que las mujeres obesas, tienen una mayor cantidad de hormonas masculinas que lo normal ya que la grasa convierte hormonas masculinas a femeninas.
2. En la mujer obesa existe un exceso de una hormona llamada leptina, que también altera el funcionamiento del eje y con esto los ovarios no funcionan normalmente: Se altera el ciclo y con frecuencia, no hay ovulación.
3. La mujer obesa se caracteriza por un exceso de insulina secundaria a la resistencia a la insulina, pudiendo expresarse ésta por un funcionamiento anormal del eje, que va a determinar una acción anormal a nivel cerebral y ovárico, conduciendo a anomalías menstruales que pueden alterar la fertilidad.
4. Otros: En la mujer obesa existe una disminución de la frecuencia de relaciones sexuales, secundaria a una libido disminuida, baja autoestima y a dificultades de tipo anatómico para una relación sexual adecuada.
9) Causas Sicológicas: Se ha planteado que en muchos casos, la infertilidad se puede deber a causas de origen psicológico. La literatura médica, sin embargo, ha entregado concepciones vagas y muy poco conocimiento probado del real efecto de los factores sicológicos en esta área.
Al analizar el perfil de la mujer sub fértil, se han planteado las siguientes características: Se trata de una mujer estresada, con frecuencia depresiva, con poca satisfacción emocional, poca seguridad personal y desilusionada con ella misma y con la vida. Tendría actitudes conflictivas, tanto con su madre, con la maternidad, como con su propia sexualidad y finalmente, estaría dominada por sentimientos agresivos hacia ella misma como hacia su pareja. Las alteraciones somáticas causadas por estos factores sicológicos, serían las siguientes: Espasmos tubarios, alteraciones del moco cervical y falla de la ovulación.
En el factor masculino, las alteraciones sicológicas producirían alteraciones en la calidad espermática, en relación al número, motilidad y morfología de los espermatozoides. En cuanto a las alteraciones sexuales que se producen en estas parejas se señalan la frigidez, el vaginismo y la disfunción eréctil. Se piensa que estas alteraciones somáticas, de origen psicológico, podrían explicar algunas de las causas desconocidas de infertilidad. Los embarazos inesperados después de las primeras consultas y después de la adopción son otros de los aspectos sicológicos de la infertilidad aún no dilucidados.
En la consulta con el médico, a veces apenas en la etapa diagnóstica, parece influir la sola presencia de una tercera persona que aclara conceptos y les infunde confianza y esperanza. La adopción, por otra parte, imprime una nueva forma de relacionarse en la pareja, los une les se lleva a cabo, muchas veces, cuando todas las esperanzas de una concepción se han perdido; Desaparece el estrés y los conflictos de toda índole, ya sean personales, de pareja, familiares y sociales. Entonces, cuando el embarazo no es esperado, de pronto ocurre.
10) Causa desconocida: Se ha planteado que el síndrome de folículo luteinizado no roto podría ser una de las causas de infertilidad de origen desconocido. En este grupo pueden encontrarse también algunos factores de difícil identificación, tales como alteraciones del líquido peritoneal, el cual se forma a partir del exudado ovárico y que tendría relación con la maduración normal del ovocito, en su transporte por la trompa y en la protección de las serosas pélvicas en contra de implantes de tejido endometriósico.
¿Qué exámenes se solicitan en estas pacientes?
1. Histerosalpìngografía: Para descartar malformaciones uterinas, pólipos y miomas submucosos.
2. Ecografía: Para descartar miomas submucosos o intramurales que deformen la cavidad uterina.
3. Seguimiento folicular ecográfico en ciclo espontáneo, sin fines de concepción, sino para evaluar el crecimiento del o de los folículos. Se realizará una medición de progesterona en fase lútea media (día +7) o biopsia endometrial en igual período.
4. Glicemia basal y post carga (75 gr. Glucosa).
5. Insulina basal y post carga.
6. TSH, Prolactina, índice de andrógenos libres (si el cuadro clínico es compatible con ovario poliquístico).
7. Cariotipo de ambos miembros de la pareja.
8. FSH y estradiol en día 3º para medir reserva ovárica, ya que algunos abortos se deben a mala calidad ovocitaria por avanzada edad reproductiva (reserva ovárica disminuida).
9. Anticoagulante lúpico y anticardiolipina.
¿Qué es la hiper prolactinemia y cómo afecta la fertilidad?
La hiperprolactinemia es un exceso de una hormona llamada prolactina en la sangre. La causa más frecuente son los medicamentos. Entre estos se encuentran los antidepresivos, tranquilizantes, bloqueadores dopaminérgicos, metoclopramida y otros.Hay que recordar que la producción de prolactina tiene una inercia natural de hipersecretarse, sin necesidad de que exista una orden; No está sujeta a un factor estimulador, como las otras hormonas, que al cortar el hipotálamo, no se producen más, en cambio la prolactina sigue produciéndose.
El hipotálamo debe producir dopamina, para inhibir permanentemente la prolactina. Por lo tanto si se usa un medicamento que bloquea la dopamina, se elimina el freno y la prolactina empieza a liberarse sin control. La segunda causa de hiperprolactinemia son los tumores hipofisiarios que producen prolactina debido a que son autónomos del control de la dopamina. La tercera causa de hiperprolactinemia es una falla a nivel de la glándula tiroides llamada hipotiroidismo.
En estas pacientes se produce una disminución de las hormonas que produce la tiroides. Esta deficiencia de la tiroides se trata con tiroxina. Para mayor información, puede consultar “patología endocrina y fertilidad” La alteración de los ovarios es proporcional a la magnitud de la alteración hormonal y es también un fenómeno progresivo.
Si hay una hiperprolactinemia leve, se altera levemente el ciclo; Se puede acortar o alargar la fase lútea; Si es moderada, producirá anovulación; o sea, no hay ovulación y se acorta la fase lútea y posteriormente el ciclo se alarga (oligomenorrea). Si es más alta aún, producirá ausencia de estrógenos y una falta de menstruación (amenorrea).
¿Cómo saber si tengo Ovarios Poliquísticos?
Usted puede sospecharlo si presenta una o más de los siguientes signos:
1. Irregularidades en el ciclo menstrual, como amenorrea (ausencia de menstruación), oligomenorrea (ciclos largos, superiores a 35 días), polimenorrea (ciclos cortos, menores a 24 días) o ciclos irregulares con episodios de hipermenorrea (menstruación abundante).
2. Ausencia de ovulación (diagnosticada por ecografía).
3. Quistes en los ovarios (idem)
4. Acné o espinillas.
5. Hirsutismo o exceso de vellos.
6. Piel y cabello graso.
7. Obesidad o exceso de peso.
8. Infertilidad.
Muchas mujeres piensan que ovulan todos los meses y creen que si les llegó la menstruación, ovularon, pero no es así: A muchas de ellas les llega la menstruación todos los meses, sin embargo no ovulan o lo hacen ocasionalmente.
Existen 2 formas de saber si ocurre o no la ovulación: La primera es a través de una ecotomografía seriada o sea, 3 o 4 ecografías desde el día 10 del ciclo en adelante para visualizar el crecimiento del folículo y ver si posteriormente se rompe, formándose un cuerpo lúteo, el cual también es posible observar por ecografía. La segunda manera de comprobar ovulación es cuando se produce un embarazo. Una tercera forma, que es sugerente pero no diagnóstica de ciclo ovulatorio es la presencia de síntomas pre menstruales (mastodinia o sensibilidad en las mamas, distensión abdominal, retención de líquidos, cambios anímicos, etc).
¿Puede embarazarse una mujer con Ovarios Poliquísticos?
Para solucionar el problema de subfertilidad en éstas pacientes, se debe tratar el ovarios poliquísticos, a través de las siguientes medidas:
1º) Corrección de la obesidad: Con ésta sola medida, un alto porcentaje (70% aproximadamente) de éstas pacientes disminuyen los niveles de insulina, testosterona y LH y restablecen sus ciclos menstruales ovulatorios. Además, al restaurar el peso normal, estas pacientes se hacen más sensibles a los inductores de la ovulación.
2º) Corrección de la resistencia a la insulina, para lo cual existe un medicamento muy efectivo que aumenta la sensibilidad a la insulina. De éste modo disminuye los niveles de glucosa sanguínea y secundariamente, al bajar los niveles de insulina circulante, frenan la producción de hormonas masculinas a nivel ovárico, permitiendo que ocurra la ovulación.
3º) Inducción de la ovulación. Esto se logra con medicamentos que estimulan la ovulación.
¿Cuándo es aconsejable hacer un estudio de fertilidad?
Es importante considerar la edad de la mujer. La expectativa normal de lograr un embarazo en un mes en una pareja joven de 20-25 años y sana es entre un 25 y un 30%. Para ellas, se considera que un año de espera es el plazo adecuado para lograr un embarazo espontáneo. Dicho tiempo debe acortarse a 6 meses si la mujer es mayor de 30 años. En mayores de 35, la consulta deberá ser en forma inmediata, considerando que la capacidad fértil de la mujer comienza a disminuir, en forma importante, alrededor de los 35 años.
¿Y con qué exámenes se empieza?
Para descartar posibles causas que impidan un embarazo, se puede empezar por estudiar el factor masculino de la reproducción, con un espermiograma, ya que este es más breve que el de la mujer. Una vez obtenido el resultado, debe llevárselo a su médico tratante. Si el resultado es normal, se puede seguir con un estudio básico del factor femenino: Consulte a su médico y él le explicará como hacerlo durante unos
1) Temperatura basal: Para algunas mujeres esto puede ser un poco estresante y molesto; Además para muchos especialistas no es un examen confiable ya que se puede alterar por varios factores y hábitos de la mujer. Por otro lado la información que entrega es retrospectiva y de escasa utilidad ya que informa acerca de lo que ya pasó y que por lo tanto ya no importa. Es por estas razones es que, prácticamente, ya no se usa. Si para usted no es molesto ni estresante y desea hacerlo: Tómese la temperatura, rectal, oral o vaginal, todos los días al despertar y antes de salir de la cama. Anótela en una hoja especialmente diseñada para este objetivo que le entregará su médico. Cuando se produce ovulación y se forma un cuerpo lúteo de buena calidad, se produce progesterona. Esta hormona aumenta la temperatura basal en
Cuando se mantiene elevada por 3 días consecutivos a los 6 días precedentes, podría considerarse como una evidencia presuntiva de ovulación (que ya ovuló).
Este método no es muy confiable ya que tiene entre un 6 y un 20% de falsos negativos, o sea, hubo ovulación y la temperatura no subió (monofásica). También se producen falsos positivos, o sea, subió la temperatura por efecto de la progesterona (bi-fásica), pero no hubo ovulación, como ocurre en el folículo luteinizado no roto y otros casos de anovulación. En todo caso llévela a su médico y él le ayudará a interpretarla y a definir si aportó alguna información confiable o no. Anote también en ésta hoja, con una R, los días en que tuvo una relación sexual.
2) Niveles hormonales básicos: Estradiol y FSH en el día tercero del ciclo, para medir reserva ovárica; Los niveles de Prolactina, también en el día tercero; Progesterona en la segunda fase, día 20-22 del ciclo y por último, las hormonas tiroideas, que se pueden medir en cualquier momento.
¿Y si todo esto sale normal?
Si usted es una mujer joven, sana y todos estos factores están normales, no necesita seguir por ahora con el resto de los exámenes y simplemente puede esperar que se produzca un embarazo espontáneo dentro de los próximos
¿Cuándo es aconsejable empezar algún tipo de tratamiento?
A continuación del estudio preliminar mencionado en la pregunta anterior, es conveniente esperar, al menos 6 meses a un año. Ahora, para hacer un tratamiento, dependerá de la edad de la mujer: Mujeres jóvenes, menores de 25 años, pueden perfectamente esperar 2 años. No así las mujeres de 35 o más, a las cuales se les aconseja comenzar el estudio lo antes posible y si aparecen algunas alteraciones, proceder a tratarlas de inmediato. Entre 25 y 30 años, el criterio es variable y dependerá de la ansiedad que le provoque la espera, de cuántos hijos desean tener, con qué intervalo, etc.
Con respecto a la edad del hombre, aunque se ha visto que la fertilidad disminuye a mayor edad, este factor sería menos importante que el de la mujer. Hay que recordar que el hombre produce espermios “frescos” o “jóvenes” en cada eyaculado. No así la mujer, que nace con un número determinado de folículos y durante la vida no produce otros nuevos, de tal manera que una mujer que ovula a los 40 años, produce un óvulo que tiene la misma edad. Sin embargo no hay estudios en que se considere la edad de la pareja y la frecuencia coital. Esta frecuencia puede tender a ser mas baja en los hombres mayores, de tal manera que podría ser más bien ésta la causa y no su edad, la que esté determinando la disminución de la fertilidad.
¿Qué exámenes se realizan en el hombre, en la segunda etapa?
El estudio completo de fertilidad en el hombre incluye lo siguiente:
1. Ficha clínica: Para evaluar el antecedente de operaciones, tipo y lugar de trabajo (radiaciones, tóxicos) y descartar el uso de marihuana, cigarrillos y medicamentos.
2. Examen físico: Para descartar criptorquidia y varicocele y además estudiar consistencia y tamaño testicular.
3. Espermiogramas: Se realizan 2 espermiogramas, con una diferencia de 15 días; Si el primero sale bueno, no se repite. La obtención de semen para realizar un espermiograma, se efectúa a través de la masturbación o con un condón especial, que permite la conservación de la calidad de los espermios.
La abstinencia sexual, previa al examen es variable, con un rango de
En cuanto al número, para una fertilidad normal, se requieren, al menos, 40 millones en total. Se desconoce el porqué se necesita un número tan elevado de espermatozoides, cuando solo algunos cientos los que ayudarán a abrirse camino a través de la corona radiante y será uno solo el que penetrará finalmente el óvulo. Se requiere, además, que un mínimo de 50 % de ellos tenga una motilidad progresiva lineal y que al menos un 15 % tenga una morfología normal (criterio OMS).
Cuando no se encuentran espermios (Azoospermia), se puede sospechar una alteración endocrina alta (a nivel del eje Hipotálamo-Hipófisis-Gonadal), una deficiencia testicular o una eyaculación retrógrada. Para descartar ésta última, se solicita al paciente que orine inmediatamente después de la eyaculación y de analiza la orina al microscopio: Si existen espermios en ella, se confirma la eyaculación retrógrada.
Luego, al hombre se realizarán los siguientes exámenes de sangre:
1. FSH: Si los niveles de FSH están aumentados, se tratará de una falla testicular. Si
2. Prolactinemia: El exceso de prolactina en el hombre produce bajos niveles de hormona masculina (Testosterona), escasa cantidad de espermios (oligo-espermia), libido baja y/o impotencia. En el hipogonadismo se encuentra un nivel bajo de Testosterona.
5. Biopsia testicular: No es un examen de rutina. Se realiza solo en casos de azoospermia (cuando no hay producción de espermios), cuando existe la sospecha de un hipogonadismo o cuando se desea hacer el diagnóstico diferencial entre éste y una oclusión de los conductos.
¿Qué exámenes se le solicitan a una mujer subfértil?
1. En primer lugar debe realizarse una ficha con los datos más importantes de la mujer: Edad, hijos o abortos previos; Si estos fueron con una pareja previa o con su actual marido.
2. Examen físico: Determinar si es obesa, normal o bajo peso; buscar exceso de vellos o acné; examen de la tiroides, galactorrea (secreción láctea por los pezones), cicatrices abdominales por cirugías previas, signos de un estrogenismo normal, tales como una buena lubricación vaginal y moco cervical de buena calidad.
3. Exámenes de sangre: Estradiol plasmático y FSH, en el día 3 del ciclo; Progesterona en la segunda mitad del ciclo, entre los días 20 y 22. Prolactinemia: Día 3 del ciclo; Progesterona. Fase lútea media (días 8º o 9º). Hormonas tiroídeas: TSH y T4 libre. Insulinemia en ayuno y post carga, glicemia en ayunas y post carga. Relación LH/FSH; lo normal es 1.
También se mide la testosterona total 2,5 y libre y androstenediona para ver la función Ovárica.
4. Ecotomografía: Sirve para hacer un seguimiento del crecimiento gradual del folículo y su transformación en cuerpo lúteo. De este modo permite confirmar o descartar ovulación y formación de cuerpo lúteo. Dependiendo del largo del ciclo, la ecografía se realiza a partir del día 3º. Con ella se puede ver si crece algún folículo dentro del ovario; hasta qué tamaño crece o si no hay crecimiento adecuado de ellos.
Si el crecimiento es normal, (
La ecografía sirve también para ver el grosor del endometrio. Un endometrio grueso (mayor de
¿Qué es el estudio del moco cervical y test post-coital?
Estos exámenes consisten en sacar, desde el cuello, una muestra de moco cervical antes de las 10 horas, después de ocurrido el coito y examinarlo al microscopio.
El test post coital evalúa el comportamiento de los espermatozoides en ese moco cervical: Se realiza un conteo de ellos por campo, se estudian sus movimientos, su desplazamiento y su morfología.
Un buen test post coital (positivo) es aquél en que existe un número superior a 10 por campo, sus movimientos son activos o rápidos, se desplazan en forma lineal (no en círculo) y sus formas son normales (una sola cabeza, una cola, etc.). Esto sirve para tener una idea solamente ya que se sabe que los primeros y más rápidos ya migraron hacia el útero y las trompas. Los espermatozoides estudiados son los rezagados, los que aún permanecen en el cuello o en las criptas cervicales y por lo tanto no son representativos del resto, que ya ascendieron.
En segundo lugar se estudia el moco propiamente tal: Se ve su color, Ph, elasticidad y arborización, presencia de leucocitos; Un buen moco es transparente, tiene una buena financia o elasticidad. Un moco de mala calidad será aquél que es espeso, seco, poco elástico, con escasa arborización y donde existen espermatozoides sin movimiento o aglutinados. Si una paciente tiene un test post coital negativo, pero tiene un buen moco, es muy probable que éste actuó como un filtro y si no hay un factor masculino, los mejores espermios ya subieron y los que se ven en él son los rezagados; aquellos que no ascendieron.
¿Para qué sirve un test postcoital?
Sirve para evaluar la interacción entre el moco cervical y los espermatozoides. Si existe un conteo de espermatozoides menor de 10 por campo con movimientos lentos y sin desplazamiento o simplemente sin movimiento, significa que hay un problema cervical y estas pacientes se van a beneficiar con una inseminación intrauterina. Si el resultado es positivo, no la necesita y pueden embarazarse con una relación sexual normal, porque tienen una buena interacción entre el moco cervical y el semen.
¿Para qué sirve la histerosalpingografía?
Es un examen que realiza, en conjunto, el ginecólogo y el radiólogo. Debe realizarse
Es aconsejable que solicite a su médico tratante, una dosis de antibiótico para prevenir infecciones secundarias a las lesiones que puede producirse con el procedimiento
Este examen se realiza en un centro radiológico y su duración es de
¿Para qué sirve
Este procedimiento es muy útil para observar el ostium o extremo distal de las trompas y la calidad de la fimbria; sirve para comprobar la permeabilidad tubaria, utilizando la prueba con azul de metileno; Es posible, también, descartar o confirmar la posible presencia de adherencias entre las trompas y los ovarios.
También se pueden visualizar los ovarios y determinar la presencia o ausencia de un folículo pre-ovulatorio, folículo luteinizado no roto o de un cuerpo lúteo, líquido en el fondo de saco posterior y por último, de la presencia o no de focos de endometriosis. La laparoscopia se realiza en una clínica bajo anestesia y puede ser ambulatoria o necesitar, como máximo, un día de hospitalización.
¿Para qué sirve
Este procedimiento se realiza, con frecuencia, al mismo tiempo que la laparoscopia. Sirve para detectar adherencias, miomas submucosos, pólipos y tabiques intrauterinos. Estos últimos no influyen en la capacidad de embarazarse, pero si, tienden a producir abortos a repetición. Este examen sirve de complemento a la histerosalpingografía.
Actualmente, la histeroscopía tiene la ventaja que puede realizarse en forma ambulatoria, con anestesia local, lo cual permite disminuir los costos de hospitalización y equipo médico.
¿Para qué sirve la resonancia nuclear magnética de hipófisis?
Sirve para descartar un tumor de esta glándula. Se utiliza en una paciente que presenta galactorrea, hiperprolactinemia, oligomenorrea o amenorrea, en la cual se ha descartado un hipotiroidismo, como causa del aumento de la prolactina y el uso de medicamentos, como causa probable de la galactorrea. La radiografía de silla turca no se utiliza. Este examen, si no demuestra nada, no descarta que exista un microadenoma prolactínico y si demuestra un tumor, igual se tiene que hacer una resonancia.
¿En qué porcentaje, es un problema del hombre?
Las causas masculinas son las responsables de, aproximadamente, un 40% de los casos de sub fertilidad.
Con algunas variaciones, se pueden resumir en una sola: Disminución, ya sea del número de espermios normales o de su capacidad fértil, o sea, espermios con escasa, deficiente o nula movilidad y desplazamiento o con alteraciones en su morfología. Esto puede ser debido a fallas hormonales, como la hiperprolactinemia, que produce bajos niveles de testosterona, oligoespermia, líbido baja y/o impotencia.
Otros factores son: Obesidad, exceso de calor local, falla testicular, auto-anticuerpos, infecciones, estrés y causa desconocida. El número mínimo de espermatozoides, con buena motilidad y desplazamiento lineal y con una morfología normal para producir embarazo, debe alcanzar aproximadamente a los 40 millones, (20 millones por centímetro cúbico de eyaculado). Una falla en la producción de líquido prostático, que protege a los espermios, al conferirles un Ph alcalino, puede afectar la resistencia de estos frente al Ph ácido de la vagina.
Otra causa de infertilidad masculina es la eyaculación retrógrada, que consiste en un vaciado del semen hacia la vejiga. Esto ocurre en algunos pacientes diabéticos.
¿Y cuales son las causas de ambos?
Se piensa que las causas atribuibles a la pareja constituirían el 20% de las causas de infertilidad. Cada uno tiene algún grado de disminución de su capacidad fértil.
En la búsqueda de las causas de sub-fertilidad, tanto de origen femenino, como masculino, es muy frecuente encontrarse con la confluencia de un conjunto de factores que están ocasionando la dificultad para lograr un embarazo.
De allí que, después de un tiempo de estudios, análisis e indicaciones, resulta evidente que no se encontrará la solución en un sólo tratamiento, sino en un conjunto de medidas, que incluyen factores sicológicos, médicos y quirúrgicos.
En este camino de búsqueda y de intentos repetitivos, es importante la cooperación de la pareja, que permanece unida, que mantiene la esperanza y no se deja vencer por la impaciencia, al no obtener los resultados deseados, en el tiempo esperado.
Comencemos con lo más simple:
Es necesario saber que una adecuada relación sexual, con la frecuencia indicada, en el momento preciso del ciclo y una armonía personal y de pareja, son elementos indispensables para mejorar las posibilidades de embarazo.
Desde éste punto de vista, es aconsejable evitar al máximo, todas aquellas situaciones de estrés en la vida cotidiana y especialmente en lo referente a la actividad sexual.
Se deben evitar a toda costa las acusaciones mutuas y recriminaciones. La búsqueda de un apoyo emocional, desde el punto de vista psicológico, es recomendable para fortalecer la unión de pareja y así enfrentar juntos los posibles motivos de conflicto provenientes del medio familiar, social o del trabajo.
Durante el estudio y tratamiento se necesitará la cooperación de ambos; Por ejemplo cuando se realice un seguimiento folicular, con el objeto de estimar cuándo se producirá la ovulación.
Llegado el momento, se les solicitará tener relaciones sexuales en determinados días; Esto les podrá parecer muy forzado y artificial, pero es necesario y una buena relación entre ellos será indispensable para poder lograr este objetivo.
Es conveniente también, pensar que es posible que su esposo o pareja, con otra mujer más fértil, podría lograr un embarazo en un período corto de tiempo.
Del mismo modo usted, con otro hombre con mejor capacidad fértil, también podría obtenerlo. Sin embargo ustedes dos no lo consiguen.
Por lo tanto hay algo en la pareja que no funciona en óptimas condiciones y esto es lo que deben investigar y realizar los tratamientos que sean necesarios.
Cuando existen problemas de pareja y a esto se le agregan las frustraciones y estados tensiónales producto de varios intentos fallidos, se tiende a dejar de lado todo lo avanzado.
Muchas parejas pierden la paciencia y se cambian de médico, dejando los estudios empezados y los tratamientos a medias.
Después de unos meses vuelven a empezar y después de un tiempo, vuelven a abandonarlos. Sin una buena relación, con armonía, comprensión y comunicación, es difícil salir adelante y conseguir el embarazo tan deseado.
¿Qué disfunciones sexuales se pueden presentar?
Se pueden producir disfunciones sexuales debido al estrés, a la ansiedad, a las frustraciones, a los sentimientos de culpa y a las mutuas recriminaciones que suelen ocurrir durante la etapa de espera.
A estos factores hay que agregarle los exámenes y tratamientos de una pareja que presenta dificultades para obtener un embarazo.
Uno de los más frecuentes es el vaginismo, que consiste en la contracción involuntaria de los músculos que rodean la entrada a la vagina. Es un rechazo inconsciente a la penetración, con el consiguiente malestar y dolor.
Ocasionalmente, se produce anorgasmia, que es la imposibilidad de obtener un orgasmo.
Otras:
- disminución de la libido o apatía sexual.
- disfunción eréctil.
-eyaculación precoz y otras.
Todas ellas son temporales y tratables; Se necesita hacer la consulta oportunamente, para evitar las situaciones crónicas y el acostumbramiento a ellas. Para cada una de ellas existe un manejo determinado y resultados previsibles.
¿A quién consultar cuándo se presentan estas dificultades?
Existen ginecólogos, psiquiatras, urólogos y sexólogos que se dedican a solucionar éstas dificultades sexuales de las parejas.
¿Cuánto tiempo dura el estudio de fertilidad?
El estudio básico de una pareja sub-fértil tiene una duración aproximada de 3 meses. Después de éste tiempo, usted puede pedir un pronóstico o informe de probabilidades de embarazo a su ginecólogo.
Es recomendable hacer un esfuerzo y darse el tiempo para realizar todos los exámenes que requiere el estudio, en el menor tiempo posible.
No es aconsejable prolongar la incertidumbre por años, cosa que ocurre con muchas parejas: No completan los exámenes, se pelean entre ellos acusándose mutuamente, se pelean con el médico porque no se obtienen resultados positivos, se cambian de médico, etc. Y cuando esto ocurre deben empezar todo de nuevo.
¿Cuánto tiempo dura el tratamiento de infertilidad?
El tratamiento, por otro lado, tiene un tiempo de duración variable, según si se trata de una o varias causas a la vez. Ej. Una falta de estímulo adecuado a nivel ovárico para la producción de óvulos, podría necesitar un tratamiento por
En la mayoría de las parejas sub-fértiles, sin embargo, es muy difícil calcular un tiempo probable de tratamiento, debido a los múltiples factores causales que frecuentemente se Interrelacionan y además porque las respuestas individuales a los tratamientos pueden diferir bastante entre una pareja y otra.
¿Qué tratamientos se ofrecen actualmente en Chile?
Actualmente se ofrecen prácticamente todos los tratamientos utilizados por la medicina moderna:
- Tratamiento de enfermedades que producen subfertilidad, como la obesidad, la diabetes, el hipotiroidismo, el ovario poliquístico y otras.
- Cirugías en casos de malformaciones uterinas, endometriosis, criptorquidea, varicocele y otras.
- Estimulación de la ovulación.
- Estimulación de la producción de espermios.
- Estimulación eléctrica de la eyaculación.
- Microcirugía reparadora de trompas y liberadora de adherencias.
- Inseminación artificial homóloga o de donante.
- Fertilización asistida:
- Transferencia intratubaria de gametos.
- Inyección intra citoplasmática de espermio.
- Fecundación in Vitro.
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TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS MÉDICOS
EN
Prof. Dr. Héctor Croxatto Rezzio
Premio Nacional de Ciencias
En cuanto a los cuestionamientos que se suelen hacer sobre los procedimientos médicos utilizados para lograr un embarazo en la pareja infértil, yo, hasta hoy, no he podido incorporar esa concepción tan exquisita. Y, aunque no estoy de acuerdo con las parejas modernas que postergan demasiado el embarazo creo, sin embargo, que una madre y un padre tienen todo el derecho a tener un hijo. Yo pienso que toda mujer es un ser humano, es una obra de Dios y tiene todo el derecho a recurrir a la ciencia, con toda su tecnología moderna, para obtener su descendencia. No hay que olvidar que el propósito fundamental del matrimonio es, evidentemente, el tener un hijo. Esto es algo magnífico ya que eleva el concepto de familia a un nivel muy alto”.
¿Cuándo se indica una Inseminación artificial? (IIU)
La inseminación intrauterina puede realizarse utilizando semen obtenido del marido o de la pareja, (inseminación homóloga) o de donante (inseminación heteróloga). Se utiliza cuando existe una alteración de uno o más de los siguientes factores:
- Factor cervical: Moco de mala calidad; Anticuerpos anti-espermios, etc.
- Factor masculino leve a moderado.
- Infertilidad inexplicada.
- Factor coital. Vaginismo, disfunción eréctil, etc.
- Endometriosis con anatomía conservada.
¿Y cuando se usa una transferencia de gametos? (GIFT)
Se usa en casos de infertilidad inexplicada que no logró embarazo con la técnica anterior (IIU). Esta técnica requiere de una trompa sana y un número suficiente de espermatozoides con buena movilidad. No sirve cuando existe un factor masculino moderado a severo.
¿Cuándo se indica una Fecundación in Vitro? (FIV)
Se usa en mujeres que presentan una infertilidad no explicada que no tuvo éxito con las 2 técnicas anteriores (IIU o GIFT); En casos de factor tubario no corregible y en casos de un factor masculino moderado a severo.
¿Cuándo se indica una inyección intra citoplasmática de espermio?
Esta técnica está indicada cuando existe un factor masculino muy severo, como por ejemplo un espermiograma con menos de 1 millón de espermatozoides motiles y cuando ha fallado una fecundación in Vitro previa.
¿En que consiste la conservación en frío de óvulos y ovarios?
Estos procedimientos se encuentran aún en etapa experimental y con baja eficiencia. Se congelan óvulos y tejido ovular (USA, Italia y Bélgica) a 70 grados Celsius bajo cero (nitrógeno líquido), para su posterior maduración o auto implante.
Ya se han obtenido los primeros embarazos (Bélgica: En el año 2004 nació el 1er bebé a partir de un implante de tejido ovárico). Estos bancos de espermatozoides o de óvulos son utilizados en casos en que una mujer joven, sin hijos debe ser sometida a una operación que incluye la extirpación de sus ovarios, ya sea por cáncer u otra enfermedad. De este modo ella podrá, en el futuro, cuando desee embarazarse, recuperar sus óvulos y a través de alguna de las técnicas modernas, lograr un embarazo.
¿Qué es el arriendo de útero? (surrogate mother )
El arriendo de un útero humano, por el período de tiempo que dure el embarazo, se lleva a cabo cuando la mujer posee uno o dos ovarios, pero a la cual se le ha extirpado el útero. El procedimiento permite que ella ovule normalmente, su óvulo se une a los espermatozoides de su marido en un laboratorio y una vez producida la fecundación, se realice la implantación del ovocito en el útero arrendado para que crezca, se desarrolle y sea devuelto a sus padres biológicos, al final del embarazo.
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CONTACTO:
COMENTARIOS Y PREGUNTAS:
Dr. Jaime Norambuena Casas-Cordero
Ginecólogo
Alessandri 672 Providencia
Metro Salvador
Tel. 2351591
E mail: jaimenorambuenacc@gmail.com/
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Dr. Alejandro Manzur Yanine
Ginecólogo
Cruz del Sur 177 Las Condes
Metro Escuela Militar
Tel. 754.83.21
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PREVENCIÓN DE
Dr. Jaime Norambuena Casas-Cordero
¿Se puede prevenir la infertilidad en la mujer?
Algunas formas de infertilidad femenina se pueden prevenir. Una de ellas es la infertilidad tubaria; o sea aquella debida a un daño de las trompas producido por:
1. Infecciones.
2. Cirugías.
3. Embarazo tubario.
1) INFECCIONES:
La incidencia de infertilidad tubaria está en aumento debido al incremento de factores como las enfermedades de transmisión sexual y las salpingitis o inflamación de las trompas.
En el caso de la infecciones de las trompas, los gérmenes más comunes son las clamidias y el gonococo. Ocasionalmente, a estas se agregan otros gérmenes llamados anaerobios que producen aún más daño.
¿Cómo se puede prevenir este tipo de infertilidad?
Para prevenir la infertilidad tubaria es necesario, en primer lugar, evitar las infecciones de transmisión sexual o ITS a todas las edades y principalmente, en adolescentes y mujeres jóvenes cuando inician su actividad sexual.
¿Qué se puede hacer?
La primera alternativa es la abstinencia; luego, si la mujer tiene una vida sexual activa, se recomienda mantener una relación monógama, o sea, una sola pareja y que él también lo haga.
¿Es seguro el condón?
El condón ha demostrado ser muy eficaz en la prevención de las ITS por clamidias y por gonococo, tanto en hombres como mujeres.
Una forma de evitar contagiarse con estas infecciones de transmisión sexual es usando condones de buena calidad y en forma correcta.
1) Usar condones de buena calidad.
2) Se debe usar el condón desde el principio de la relación sexual y evitar el contacto genital previo y menos aún, la penetración sin él.
3) Abrir con cuidado el paquete para no romper el condón, sin desenrollarlo antes de colocárselo. Debe colocarse el condón cuando el pene esté erecto. Apretar el extremo del condón para eliminar el aire. Se debe continuar apretando, mientras se lo desenrolla hasta la base del pene.
4) Retirarlo inmediatamente después de la eyaculación, introduciendo los dedos índice y medio en la vagina, palpar el condón y proceder a estirarlo hacia su base. Sujetarlo con estos dos dedos y solo entonces proceder a retirar el pene, sin dejar de sujetar el condón con los dos dedos antes mencionados.
5) Los condones son desechables, por lo tanto no deben ser re-utilizados, aunque se laven muy bien.
¿Y la píldora?
En cuanto a los anticonceptivos hormonales, se pensaba que éstos podrían aumentar el riesgo de infección genital en algunas mujeres, debido a un daño en el cuello uterino llamado ectopía, que favorecería el desarrollo de ciertos gérmenes patógenos en el cuello uterino. Sin embargo, hay que considerar que ésta lesión, también está presente en muchas mujeres que no usan anticonceptivos hormonales. Por otro lado, cuando ocurre esta lesión, generalmente, es leve.
La contracepción hormonal, ya sea píldora, anillo vaginal, implante, parches o inyecciones, protegen de enfermedades de transmisión sexual, gracias a su acción sobre el moco cervical, manteniendo sus características de barrera durante todo el ciclo y produciendo un flujo menstrual escaso y de corta duración. Se estima que éstas 2 acciones contrarrestan la ectopía, mencionada anteriormente.
¿Que otras medidas se deben tomar?
También se deben evitar las duchas vaginales ya que esta provocaría un flujo ascendente, a presión, a través del cuello uterino que facilitaría el ascenso de infecciones hacia el interior del útero.
El cigarrillo también aumentaría la incidencia de infecciones de transmisión sexual; aunque el mecanismo aún se desconoce.
Por último, se debe evitar tener relaciones durante la menstruación o inmediatamente después de ella ya que en este período se pierde la barrera constituida por el moco cervical, que impide el ascenso de infecciones hacia el útero y las trompas.
¿Qué producen estas infecciones?
Cuando la infección llega hasta las trompas, produce una salpingitis o sea una inflamación que puede dañar su capa interior y sus paredes. Estas alteraciones pueden llevar a un estrechamiento de la entrada de ellas o fimosis y en ocasiones una obstrucción total de sus extremos, originando una gran dilatación en su parte distal con acumulación de líquido en su interior o hidrosalpinx.
A ésta infección pueden agregarse otras más peligrosas producidas por unos gérmenes llamados Anaerobios, que pueden originar un absceso tubo-ovárico, que es una acumulación de pus en el útero y las trompas.
La obstrucción y dilatación de las trompas no solo dificultará la obtención de un embarazo, cuando lo desee mas adelante, sino que además, puede hacer más difícil los tratamientos con inseminación artificial y la fecundación in Vitro, hasta el punto que, muchas veces, es necesario cortar la trompa o cerrarla con unos clips para que puedan resultar estos procedimientos.
¿Cómo puedo saber si me he contagiado?
Es difícil que usted haga el diagnóstico sola; incluso para el médico es difícil. Para hacer un tratamiento precoz se debe acudir al médico tratante, apenas se sospeche que pueda tener una infección; ejemplo, después de una relación sexual durante la menstruación; una relación sexual sin condón con su pareja que presenta signos de infección y/o con otra persona que no era su pareja o con una pareja nueva.
El tratamiento adecuado es con antibióticos y se necesita una receta del médico para comprarla.
En la mayoría de los casos: 3 de cada 4 mujeres (75%) y 1 de cada 2 hombres (50%), no se dan cuenta de que tienen la infección.
Muy rara vez se presentan molestias, como ardor a nivel de uretra o meato urinario. Este se encuentra en la parte externa y alta de la vagina y es por donde sale la orina.
Otros signos son la vulvitis o enrojecimiento de la vulva y la vaginitis o enrojecimiento de la vagina.
En ocasiones se presenta una secreción vaginal amarillenta o verdosa. Rara vez hay fiebre o dolor en el vientre. Es importante preguntarle a su pareja si ha sentido alguna molestia, como un ardor o picazón en el pene y/o uretra y si ha eliminado o no una secreción amarillenta o verdosa.
¿Y si me vuelvo a infectar?
Es muy importante evitar las recurrencias de la infección o sea, re-infecciones. Estas ocurren muchas veces debido a que un alto porcentaje de pacientes, tanto hombres como mujeres, no se trata adecuadamente. Esto es debido, en parte, a la buena respuesta a los antibióticos ya que después de
En otras ocasiones se producen re-infecciones debido a que las pacientes infectadas no se preocupan que su pareja también se trate con antibióticos; de tal modo que, después que se han tratado y mejorado, vuelven a tener relaciones con la misma persona y se vuelven a infectar.
La re-infección es más grave que el primer contagio: Aumenta al doble o al triple, la posibilidad de infertilidad.
¿No hay vacuna?
La solución de este problema, es la vacuna contra el gonococo y las clamidias pero, hasta el momento, no se ha conseguido.
Es importante saber que la infección previa no provee inmunidad. No hay formación de anticuerpos ni otro tipo de elementos de defensa.
¿Es peligroso el dispositivo intra uterino?
Se debe evitar el uso de dispositivos intra uterino o DIU en adolescentes, mujeres jóvenes y en las mujeres sin hijos.
También se debe evitar su uso en mujeres que han tenido un aborto y no tienen hijos.
El DIU se puede colocar en aquellas mujeres mayores que ya han tenido, al menos, un hijo. Si usted es mamá de una hija adolescente evite que use un Diu. Y con mayor razón, si ella ha tenido un aborto.
Cuando se coloca o se extrae un Diu, hay que preocuparse de prevenir una infección con antibióticos preventivos y realizando el procedimiento antes de la menstruación o después de ella, pero no durante.
¿Es peligroso el examen llamado histerosalpingografía?
También usted debe preocuparse cuando se realice una histerosalpingografía, que es una radiografía del útero y las trompas.
Cuando se realiza éste procedimiento su médico, además de desinfectar la entrada del cuello, realizará una profilaxis que consiste en la administración de un antibiótico oral en una sola dosis, para disminuir el riesgo de ascenso o diseminación de los gérmenes que normalmente se encuentran presentes en la vagina y en el cuello uterino.
Además, le solicitará a usted que, en caso de presentar fiebre, dolor abdominal bajo, flujo vaginal de mal olor, consulte lo antes posible para que se le soliciten los exámenes correspondientes, se le realice una ecografía y cuando se encuentre una cuadro infeccioso, se inicie precozmente un tratamiento con antibióticos por
2) CIRUGÍAS.
¿Qué cirugías debo evitar?
a) Se deben evitar todas las cirugías innecesarias y laparotomías exploradoras en adolescentes y mujeres jóvenes que aún no han tenido hijos. Existen algunas patologías ginecológicas como quistes de ovario, quistes lúteos, endometriosis mínima que pueden resolverse solos o responder a tratamiento médico y de no ser así, podrían ser puncionados o quemados por vía laparoscópica.
Del mismo modo, un apéndice inflamado, puede ser removido a través del laparoscopio, sin necesidad de una cirugía abierta. En casos de sospecha de un embarazo tubario, de apendicitis u otros, el diagnóstico puede ser aclarado con laparoscopia, antes de entrar al abdomen con una cirugía abierta y prevenir así el daño de tejidos sanos y la formación de adherencias.
Si usted es mamá de una niña, evite, en lo posible, que su hija sea intervenida abriéndole el abdomen, ya sea por quistes de ovario o por una probable apendicitis. Para ello existe un instrumento llamado laparoscopio que se introduce por el ombligo, sin necesidad de abrir el abdomen. De éste modo se disminuye el riesgo de dañar sus trompas y de formar adherencias alrededor de ellas.
Existen circunstancias sin embargo, en que, en el centro asistencial que usted consultó no hay disponibilidad de un laparoscopio o éste no está esterilizado o por último, puede ocurrir que el médico que está de turno no realiza laparoscopia. En estos casos se procederá a abrir el abdomen, lo que se denomina Laparotomía.
Otros ejemplos de cirugías innecesarias son las cirugías mutiladoras de ovario como resecciones en cuña en mujeres con ovarios poliquisticos, extirpaciones de quistes lúteos, correcciones de retroversión uterina y otras. En estos casos, si el cuadro clínico lo permite, usted podrá consultar una segunda opinión, antes de ser intervenida.
3) EMBARAZO TUBARIO
¿Qué cuidados debo tener en caso de un tubario?
Se debe evitar las cirugías mutiladoras en caso de embarazo tubario: En los últimos años se han hecho esfuerzos para conservar la trompa donde se produce un embarazo, al menos que se esté seguro que la parte a resecar está irremediablemente dañada o que la paciente no desee otro embarazo.
Esto se hace aún más necesario en pacientes que ya han perdido la otra trompa o que ésta se encuentre muy dañada. Actualmente existe, además, el abordaje laparoscopico que permite abrir la trompa que aún no se ha roto y extraer el saco con su contenido, lavar, hacer hemostasia y dejar ésa trompa para una segunda intervención con técnicas de microcirugía.
¿No es mejor sacarse la trompa afectada?
Muchas mujeres, pensando en no correr el riesgo de un nuevo embarazo tubario, solicitan a sus médicos la extirpación completa de la trompa. Pero, aunque es efectivo que existe el riesgo de la recurrencia, ella ocurre en una de cada 6 mujeres, aproximadamente, comparado con un 50% de embarazo uterino.
Por esto se les aconseja conservar ésa trompa ya que ella puede ser muy valiosa en el futuro, para mantener su capacidad reproductiva. Una vez hecho esto, no debe descuidarse, ya que como tuvo un embarazo tubario, debe considerarse en el grupo de riesgo de repetir el cuadro, estar atenta y consultar precozmente en caso de un nuevo atraso menstrual o una menstruación extraña o diferente a las habituales, para que se le solicite un examen de sub unidad beta HCG y una ecografía para determinar la ubicación del posible embarazo.
¿Y en casos de apendicítis?
En los casos de apendicitis, también se debe evitar una cirugía tardía. Este retraso en la decisión de realizar una adecuada y oportuna cirugía, puede deberse a la dificultad diagnóstica de estos cuadros o un retraso en la consulta. Este retraso puede permitir la ruptura de la trompa o del apéndice, con la consiguiente inflamación y contaminación con sangre y/o contenido purulento.
¿Cómo puedo cooperar yo?
En primer lugar infórmese si está en el grupo de riesgo o sea mujeres que tienen más posibilidades de presentar un embarazo en la trompa. Estas son las siguientes:
- Mujeres que ya tuvieron un embarazo en la trompa.
- Las que usan o usaron un dispositivo intrauterino.
- Mujeres que no pueden quedar embarazadas.
- Las que tuvieron una infección vaginal mal tratada o sin tratamiento.
- Mujeres que tuvieron una infección pélvica o salpingitis.
- Antecedente de cirugía previa de las trompas.
- Mujeres con diagnostico de endometriosis.
- Antecedente de cirugía abdominal previa, por apendicitis o por quiste ovárico.
- Antecedente de esterilización y/o de aborto: Estas mujeres tienen más riesgo de un embarazo en la trompa, por lo cual deben estar atentas y si presentan atraso menstrual o una regla extraña, distinta a las demás, deben consultar a su médico y no quedarse esperando a que llegue la menstruación. Puede ser grave. No se confíe en un test de orina negativo ya que a pesar de este resultado puede, de todos modos, estar embarazada en la trompa.
¿Puede quedar infértil una mujer que ha tenido hijos?
Sí, también puede suceder y en estos casos se habla de infertilidad secundaria. Para evitarlo, es necesario prevenir procesos inflamatorios pelvianos (PIP) post aborto, post parto o post cesárea:
En las mujeres que acaban de tener un parto, llamadas puérperas, el grupo de riesgo está constituido por aquellas pacientes que presentaron ruptura prematura de membranas, trabajos de partos prolongados, exceso de tactos vaginales durante el trabajo de parto, alumbramiento dirigido, pérdida excesiva de sangre y partos traumáticos por fetos muy grandes o por el uso de fórceps, con daño de tejidos a nivel de la vulva, vagina, periné o cuello uterino.
Para prevenir infecciones uterinas (endometritis) y de las trompas (salpingitis) en estas pacientes se usa en forma preventiva de una dosis de antibióticos, durante el parto o cesárea.
En el caso de en caso de presentar fiebre, dolor abdominal bajo y flujo vaginal o loquios de mal olor, después del parto o cesárea, debe consultar a su médico lo antes posible, para iniciar un tratamiento con antibióticos.
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